黑龙江一水泥制品公司发生事故致1死，调查报告发布

近日，黑龙江省哈尔滨市宾县人民政府网站发布“宾县黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司“12·30”一般机械伤害事故调查报告”。

全文如下：

2025年12月30日13时许，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司，在检维修搅拌机过程中，发生1起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等相关规定，2025年12月31日经县政府批准，成立以县应急管理局为组长单位，宾西开发区管委会、公安局、人社局，总工会等为成员的宾县黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司“12·30”一般机械伤害事故调查组，同时邀请县纪委监委参加。

事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、调取监控视频等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了处理建议和防范措施。

经调查认定，该事故系黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司生产安全管理不到位，因违章作业而导致的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉事单位情况

1、黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司。略

2、黑龙江省础石建筑劳务分包有限公司。略

（二）事故发生经过及应急救援情况

1、事故发生经过

2025年12月30日上午9点多钟，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司车间主任李某某，让小板班组长姜某某安排人清理维护8号车间的搅拌机，罐内空间约5平方米左右，作业空间狭小，2人交替作业。上午没有清理完成。

下午13点上班后，13点10分左右姜某某让张某（当天搅拌机的操作人员）把搅拌机里的残料放出来，13点10分张某在搅拌机下面喊“里面有没有人，我要合闸”当时徐某在搅拌罐里面用电镐清理搅拌机叶片上的水泥残渣，13点12分左右张某合上控制搅拌站的供电总电闸。13点14分22秒张某启动搅拌机放料按钮放残料。当时搅拌机平台上剩余张某和徐某2人。张某多次操作平台按钮进行清理除尘布袋、放残料等工作，13点32分42秒张某按动搅拌机启动按钮，紧接着又按了急停按钮，然后张某就喊人说：“人搅在搅拌机里了”，班长姜某某听到后立即去地面西北侧电控柜拉下总电闸。其他工友先后都上到搅拌机平台上，姜某某和杨某从搅拌机下料口处进入搅拌机内，看见徐某卡在搅拌机叶片上，闭着眼睛头向下垂着。

2、应急救援情况

事故发生后，姜某某和杨某立即从搅拌机下料口处进入搅拌机内，看见徐某闭着眼睛卡在搅拌机叶片上，姜某某和杨某就拉起徐某并向上托举，同其他工友他们一起把徐某从搅拌机下料口拉了出来，然后把徐某放在搅拌机平台上，后来用叉车将徐某从平台上运送下来。接着某某马上给王某某（众亿水泥制品公司负责人）打电话说出事了，徐某好像搅死了。负责人王某某让李某某赶紧报警和向县政府、应急管理局报告并通知徐某家人。15分钟左右120救护车县政府的人、公安局、应急局的相关人员都到了事故现场，120医护人员对徐某急救后宣布其死亡。随后徐某家人也到了事故现场。经家属同意尸体送宾县殡仪馆存放。

（三）事故现场情况

事故现场在黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司院内西北侧，是公司的8号生产车间，面积约1350平方米，生产的产品是500x500x12（mm）的水泥板，每天约2000块。车间内有打板机和扒板机二条生产线，发生事故的是打板机生产线的搅拌机，架设在车间北侧靠西部，搅拌机操作平台距地面约3.7米，该搅拌机是郑州金隆机械制造有限公司生产的JS100型搅拌机。

二、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

死者徐某，男，家庭住址 略，身份证号码 略，是黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司员工。

三、事故原因

（一）直接原因

经事故调查组调查认定，徐某违反操作规程进入搅拌罐内清理水泥残渣；张某违反检维修规定，擅自合上搅拌机供电总闸，误启动搅拌机启动开关是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司，落实安全生产主体责任不到位。没有严格落实全员安全生产岗位责任制，隐患排查未完全按照公司规定进行，安全管理制度执行不严、隐患排查整治不彻底。

2、主要负责人和安全管理人员履职有缺失。主要负责人和安全管理人员未按照《中华人民共和国安全生产法》规定要求，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未按照规定进行隐患排查治理工作，作业现场安全生产管理工作有漏洞。

3、公司安全管理制度执行不严。搅拌机操作工和清理搅拌罐人员安全意识不强，未按操作规程作业，没有执行检维修断电、挂牌、上锁的工作要求，擅自合上供电总闸。车间主任、班组长没有及时发现并制止。

四、责任认定及处理建议

（一）事故责任单位责任认定及处理建议

黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司，落实安全生产主体责任不到位，没有严格落实全员安全生产责任制；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位；对员工的安全生产教育培训不全面，作业现场安全监管不到位，对此次事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三、五项、第二十八条第一款，四十四条第一款的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

（二）事故责任人员责任认定及处理建议

1、王某某，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司主要负责人，未完全履行安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的相关规定，对事故发生负有管理责任，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，予以行政处罚。

2、李某某，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司车间主任。在现场安全管理工作中，安全生产制度落实的不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对张双违规操作没有及时发现和制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款的规定，对此次事故负有管理责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，予以行政处罚。

3、姜某某，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司小板班组长，未对作业现场的安全隐患进行排查，没有执行检维修断电、挂牌、上锁的工作要求。对张某违规操作没有及时发现和制止，对此事故负有管理责任。建议县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，予以行政处罚。

4、张某，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司员工，当时搅拌机的操作工，经过调查了解和调取车间监控显示张某违法规定擅自合搅拌机供电总闸，误操作启动搅拌机致徐某死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关侦查。

5、徐某，黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司员工，缺乏安全意识和安全防范技能，违反操作规程进入搅拌罐内清理水泥残渣，对此事故负有直接责任，鉴于事故中死亡，建议免于追究责任。

五、事故防范和整改措施

这起事故反映出黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司，在安全生产管理工作中存在问题，教训十分深刻。要“举一反三”认真吸取事故教训，针对安全管理工作中的薄弱环节，制定切实有效的整改措施，防范生产安全事故的发生。

一是黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司，要召开全员的事故警示教育会议，向全体员工通报该起事故情况，深刻分析事故的原因，通报相关责任人的处理情况，以达到教育和警示目的。

二是完善公司的安全生产管理组织，健全并落实本单位全员安全生产责任制，制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，完善并实施本单位的生产安全事故应急救援预案并组织演练。

三是加强对员工的安全生产教育和培训工作，要制定符合本单位实际的教育培训计划，按照培训计划按时开展教育培训工作，重点是公司制定的各项安全生产管理制度、各岗位的操作规程，要让全体人员都知道并严格遵守。

四是进一步规范设备、设施的检维修工作，提升安全管理水平，严格按照设备说明书和操作规程进行操作、检维修；建议企业加大关键设备监测预警智能化系统投入，从“人防到智防、关口前移”，用科技提高安全生产水平，杜绝安全生产事故发生。

宾县黑龙江省众亿水泥制品有限责任公司

“12·30”一般机械伤害事故调查组

2026年3月25日