事故调查报告：华润水泥（封开）高处坠落事故1人死亡！

12月21日，广东肇庆封开县应急管理局发布华润水泥（封开）有限公司“12·2”一般高处坠落事故调查报告提到，2021年12月2日下午约15时30分，华润水泥（封开）有限公司72E.05皮带机钢结构廊道防腐刷漆作业中，一施工人员在喷漆作业时从皮带廊道孔洞坠落下级平台受伤，送医途中经抢救无效死亡，直接经济损失约180万元。

事故调查组调查认定，华润水泥（封开）有限公司“12·2”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

施工人员董某在72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼顶层西侧以后退方式进行喷漆作时，未正确佩戴安全防护用品，退到没有任何防护措施的皮带机预留安装孔（长为1.5米、宽1.4米）时，失足坠落到8.3米高的72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼三层向东突出平台，导致事故的发生。

泰晟建设有限公司，安排不具配备资质条件的人员担任项目现场负责人，项目经理、专职安全员未按规定对安全生产现场进行监督、检查，未监督落实施工方案；未按规定对员工开展安全生产教育培训，培训未有针对性，导致培训未达到效果，施工人员安全意识淡薄；对事故负有责任。

华润水泥(封开)有限公司“12·2”一般高处坠落事故调查报告

2021年12月2日下午约15时30分，华润水泥(封开)有限公司72E.05皮带机钢结构廊道防腐刷漆作业中，一施工人员在喷漆作业时从皮带廊道孔洞坠落下级平台受伤，送医途中经抢救无效死亡，直接经济损失约180万元。

接报后，县委、县政府主要领导立即作出指示：要求县应急局、县公安局等有关单位要迅速开展调查，及时查明事件原因，并组织对全县相关行业及危化品等重点行业开展安全隐患排查整治工作，严格落实安全生产责任，严防类似事件发生;长岗镇人民政府要加强人文关怀，做好家属情绪安抚工作;县委宣传部、县网警部门做好舆情监测工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等法律法规有关规定，封开县人民政府于2021年12月3日成立了由县府办副主任任组长，县纪委监委、县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县工信局、县住建局、县市场监管局和长岗镇人民政府等人员组成的华润水泥(封开)有限公司“12·2”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并聘请机械工程、建设工程、安全生产等方面专家协助开展相关的调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展事故现场勘查、查阅相关技术资料、询问有关人员，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见或建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。

一、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过。

2021年12月2日下午，泰晟建设有限公司施工负责人孙某带领董某、张某、黄某等9人来到华润水泥(封开)有限公司11号码头附近3期廊道72E.05皮带机廊进行防腐施工作业。根据工作安排，董某负责72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼顶层(离地高约20米)西侧72E.05皮带机廊连接转运楼前部工段进行喷漆施工作业，张某负责72E.05皮带机廊下层另一侧喷漆施工作业，其他6人分段负责进行打磨作业。约15时30分，下面作业的黄某发现不见上层喷漆施工的董某，问话张某也未见到董某后，黄某开始到上层72E.05皮带机廊寻找。黄某走到72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼三层时，发现董某躺在该层平台，嘴巴和耳朵都冒出有血，立马给项目施工队队长孙某打电话，孙某接到电话随即通知其他人员投入抢救和打120呼叫救护车，随后由4名施工人员抬手抬脚抱住腰等方式把伤者董某抬下地面，由孙某等开车将伤者送往医院救治，途经封开县江口街道封川碧桂园路段与前来的救护车会面，医护人员立即对伤者进行抢救，抢救约20分钟后宣布伤者死亡。

(二)事故应急处置情况。

1.事故信息接报及响应情况

事故信息接报情况。2021年12月2日下午约17时，封开县公安局长岗派出所接到群众报告华润水泥(封开)有限公司发生致1人死亡事故，立即向封开县长岗镇人民政府报告，随后长岗镇分管领导立即带领安监所会同长岗派出所等人员到华润水泥(封开)有限公司了解情况。约18时30分，封开县应急管理局副局长接到华润水泥(封开)有限公司电话报告后，立即向局长报告，随后局长和副局长立即赶赴华润水泥(封开)有限公司了解情况，指导善后处置情况。约20时，长岗镇人民政府正式发文向封开县应急管理局报告华润水泥(封开)有限公司致1人死亡事故情况。

约20时41分，封开县应急管理局向县委办公室、县政府办公室报告事故情况，约22时39分，封开县应急管理局向市应急管理局报告事故及善后处置情况。

2.医疗救治及善后情况

孙某等开车将伤者送往医院救治，途经封开县江口街道封川碧桂园路段与前来的救护车会面，医护人员立即对伤者进行抢救，抢救约20分钟后宣布伤者已死亡。2021年12月2日下午约17时，封开县公安局长岗派出所接到群众报告华润水泥(封开)有限公司发生致1人死亡事故，立即向封开县长岗镇人民政府报告，随后长岗镇分管领导立即带领安监所会同长岗派出所等人员到华润水泥(封开)有限公司了解情况。约18时30分，封开县应急管理局副局长接到华润水泥(封开)有限公司电话报告后，立即电话报告长岗镇分管领导，随后和局长赶赴华润水泥(封开)有限公司了解事故发生情况及善后处置情况。约20时，长岗镇政府正式发文向封开县应急管理局报告华润水泥(封开)有限公司致1人死亡事故情况。

根据调查，事故发生后，施工单位泰晟建设有限公司立即联系死者家属，并成立工作组，采取积极措施及时做好家属安抚工作，积极消除影响。2021年12月9日与死者家属达成死亡赔偿协议，妥善处理善后相关事宜。

3.应急处置评估

现场施工人员黄某发现董某受伤后，立即电话通知施工队队长孙某，孙某接到通知后，立即赶到事发现场并呼叫其他人员投入抢救和打120呼叫救护车，随后组织现场4名施工人员采用抬手抬脚抱腰等方式把伤者董某抬下地面，由孙某等开车将伤者送往医院救治。经评估，事故救援响应迅速，救援行动开展有序，现场处置得当。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况。

事故致1人死亡(死者信息：董某，男)。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定统计，事故造成直接经济损失180多万元。

二、事故相关单位及事故场所基本情况

(一)事故相关单位基本情况。

1.华润水泥(封开)有限公司，防腐刷漆工程项目发包单位，成立于2007年8月14日，2009年12月建成投产，公司持有肇庆市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会代码为：914412006650******，有效期：2007年08月14日至2037年08月14日，公司地址：位于肇庆市封开县长岗镇长岗工业园;公司类型：有限责任公司(港澳台法人独资);法定代表人：李某。经营范围：生产销售水泥、商品熟料、水泥制品、蒸压加气混凝土砌块、蒸压加气混凝土板、胶粘剂、预拌砂浆、砼结构构件、石灰石粉、机制砂及其他新型建筑材料;水泥技术咨询与设备安装;石灰岩的开采、加工、销售;土石方工程施工。(以上经营范围涉及专项规定管理的，按国家规定办理;涉及许可证的，凭许可证经营)(以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

2.泰晟建设有限公司，防腐刷漆工程项目承包单位，持有河南省长垣县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会代码为：914107280868******，有效期：至2023年12月10日。根据《营业执照》的记录，公司成立于2013年12月11日，注册地址为河南省长垣县宏力大道南段东侧富美商务中心(龙首苑16号楼)，法定代表人武某。主要从事防水防腐保温工程、电力工程、输变电工程、机电工程、建筑机电安装工程、建筑工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、水利水电工程、石油化工工程、钢结构工程、消防设施工程、环保工程、市政公用工程、通信工程、冶金工程、公路工程、模板脚手架工程、工业厂区防渗透工程;特种工程施工：城市及道路照明、电子与智能化施工;城市园林绿化工程及养护;仿古建筑设计与施工;承装(修、试)：劳务作业分包;技术转让、咨询服务;设备维修;化学清洗、物理清洗、锅炉清洗、油罐清洗、中央空调清洗、PIC清洗、消洗保洁;清洗剂、清洗设备、机电设备、玻璃钢制品、电力材料、防水防腐保温材料销售(危险化学品除外)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。同时泰晟建设有限公司持有长垣市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D441******，有效期：至2023年3月6日。资质类别及等级：消防设施工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、石油化工工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、输变电工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架与业承包不分等级、特种工程(结构补强)专业承包不分等级，承接了耐火材料维修工程。

(二)华润水泥(封开)有限公司2021-2023年防腐刷油工程项目情况。

2021年4月20日，华润水泥(封开)有限公司与泰晟建设有限公司签订《防腐刷油工程施工合同书》，工程名称：华润水泥(封开)有限公司2021-2023年防腐刷油工程;工程地点：华润水泥(封开)有限公司厂区及矿山长皮带廊;承包范围：本项目钢结构的除锈、刷漆等;合同期：2021年4月9日至2023年4月8日。合同发包人安全管理责任包括：发包人应对其在施工场地的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责。发包人不得要求承包人违反安全管理的规定进行施工。负责施工过程中的质量、安全监督和各项协调工作。承包人安全管理责任包括：承担本工程项目的施工安全责任，应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。负责施工过程中的质量及安全工作。《防腐刷油工程施工合同书》除明确以上双方安全管理责任外，双方还签订了《安全协议》，进一步细化明确双方的安全管理责任。

(三)事故现场(72E.05皮带机钢结构廊道)的勘查情况。

事发现场(72E.05皮带机钢结构廊道)位于华润水泥(封开)有限公司11号码头附近，该廊道尚未投入生产使用，廊道呈东西走向，宽3米，总长度293.7米。廊道距离地面约20米，两侧均设有防护栏，事故发生点位于72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼(共五层)顶层西侧72E.05皮带机廊(未安装皮带机)连接转运楼前部一孔洞(长1.5米，宽1.4米)。死者坠落位置是在孔洞下方三层西侧突出平台，距离孔口高度约8.3米。

三、相关部门履职情况

县工业和信息化局、县住房和城乡建设局、县应急管理局、长岗镇人民政府等四个部门(单位)在事故发生前后均对事故项目进行了监督检查，基本按职能职责完成了履职工作。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。

施工人员董某在72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼顶层西侧以后退方式进行喷漆作时，未正确佩戴安全防护用品，退到没有任何防护措施的皮带机预留安装孔(长为1.5米、宽1.4米)时，失足坠落到8.3米高的72E.05与72E.06皮带机廊道转运楼三层向东突出平台，导致事故的发生。

(二)间接原因。

泰晟建设有限公司，安排不具配备资质条件的人员担任项目现场负责人，项目经理、专职安全员未按规定对安全生产现场进行监督、检查，未监督落实施工方案;未按规定对员工开展安全生产教育培训，培训未有针对性，导致培训未达到效果，施工人员安全意识淡薄;对事故负有责任。

(三)事故性质认定。

事故调查组调查认定，华润水泥(封开)有限公司“12·2”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对有关责任人员、单位的处理意见

(一)事故责任单位和责任人员处理意见。

1.泰晟建设有限公司，安排不具配备资质条件的人员担任项目现场负责人，项目经理、专职安全员未按规定对安全生产现场进行监督、检查，未监督落实施工方案;未按规定对员工开展安全生产教育培训，培训未有针对性，施工人员未经考核合格上岗作业，导致施工人员安全意识淡薄，培训未达到效果，对事故负有责任。建议由封开县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查和报告处理条例》相关规定给予行政处罚。

2.华润水泥(封开)有限公司，防腐工程发包单位，该公司建立健全了安全生产责任制和安全生产管理制度及综合应急救援预案，对施工人员进场前进行了安全生产培训，并按照相关制度和《防腐刷油工程施工合同》规定对承包单位的安全生产工作进行有效的协调和管理，以及定期进行安全检查，已履行安全监督职责，对事故不负责任。建议不予行政处罚。

(二)相关责任人员处理建议。

1.董某，男，泰晟建设有限公司华润防腐工程项目喷漆施工员，安全意识淡薄，事发当天施工作业时违章作业(在没有防护措施存在坠落风险的临边洞口作业、未正确使用安全带)致使失足坠落，后经抢救无效死亡，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予责任追究。

2.孙某，男，泰晟建设有限公司华润防腐工程项目施工队长，组织施工人员在存在坠落风险无防护措施临边孔洞周围区域作业，同时作为危险作业现场监管人员，在施工人员从事危险作业时擅自脱岗，未及时发现并消除施工人员未规范使用安全带、施工人员不安全作业等事故隐患，造成施工人员从高处孔洞失足坠落受伤经抢救无效死亡，对事故负有责任。建议由泰晟建设有限公司按公司规定进行处罚。

3.李某，男，泰晟建设有限公司华润防腐工程项目专职安全管理人员，项目施工期间脱岗，未按规定组织开展施工人员安全生产教育培训，未按规定对项目安全生产巡查、检查，未发现并及时阻止施工人员在存在坠落风险无防护措施临边孔洞、施工人员未规范使用安全带、危险作业现场监护人员缺位、施工人员不安全作业等事故隐患，造成施工人员从高处孔洞失足受伤经抢救无效死亡，对事故负有责任。建议由泰晟建设有限公司按公司规定进行处罚。

4.苏某，男，泰晟建设有限公司华润防腐工程项目经理，该项目安全生产主要负责人，项目施工期间脱岗，未按规定组织开展施工人员安全生产教育培训，未按照施工方案规定落实风险管控措施，造成施工人员从高处孔洞失足受伤经抢救无效死亡，对事故负有责任。建议由泰晟建设有限公司按公司规定进行处罚。

5.张某，泰晟建设有限公司董事长副总经理，公司安全生产分管负责人，华润防腐工程项目分管负责人，未按规定对安全生产现场进行监督、检查，未发现华润防腐工程施工人员未按施工方案施工、对施工现场存在高处坠落风险的孔洞未消除及落实安全防护措施，安全生产教育培训流于形式,未达到效果等事故隐患，对事故负有责任。建议由泰晟建设有限公司按公司规定进行处罚。

6.武某，泰晟建设有限公司法定代表人、董事长，安排不具配备资质条件的人员担任项目现场负责人，未按规定对安全生产现场进行监督、检查，未发现华润防腐工程施工人员未按施工方案施工、对施工现场存在高处坠落风险的孔洞未消除及落实安全防护措施、安全生产教育培训流于形式未达到效果等事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五、第六、第七项的规定，建议由封开县应急管理局分别依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予行政处罚。

(三)相关主管部门处理建议。

该事故反映出长岗镇人民政府、县应急管理局和县工业和信息化局等部门(单位)对于辖区内企业安全生产监督检查仍然存在薄弱环节，建议由县人民政府对长岗镇人民政府、县应急管理局和县工业和信息化局的安全生产分管领导进行约谈，以提高履责意识和安全事故防范意识。

六、事故的主要教训

(一)安全生产红线意识不牢固。

施工单位未能牢固树立安全生产红线意识，未能落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等相关规定的要求，相关负责人员安全意识不足，对施工现场放松管理，未采取有效措施加强施工现场的安全管理。

(二)施工相关单位安全管理混乱。

施工单位未按规定建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，主要负责人未按规定对施工现场进行监督、检查，项目负责人和专职安全生产管理人员离岗、脱岗，未按规定组织开展安全生产教育培训，培训未具针对性，未对施工人员开展施工方案、安全生产应急救援预案等培训并严格督促落实，安全生产教育培训流于形式。

七、事故防范和整改措施建议

(一)华润水泥(封开)有限公司要加强对建设相关方的监督指导力度，特别是加强相关方安全生产条件的监督检查和关键岗位人员资质的审查，督促各方严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规完善安全生产条件，按要求配备关键岗位人员并对承包单位的安全生产进行统一协调、管理，同时要落实本单位生产安全应急预案，做到外包工程项目施工单位生产安全应急救援预案与本单位应急救援预案进行有效衔接。

(二)泰晟建设有限公司要按法律法规要求配备关键岗位和人员，开展一次全面的安全生产教育培训，严格施工安全技术交底，严格按施工方案组织开展建设施工，同时要落实建设工程安全设施设置和检查，确保施工作业人员处在安全环境中工作。

(三)县住建、工信、应急等部门要采取有效措施加强对建设工程施工单位安全生产监督管理，防范遏制建设施工领域生产安全事故。一是扎实推进安全生产专项整治三年行动实施计划，加强对县内各建设施工单位对习近平总书记关于安全生产重要论述的宣传贯彻，提高各施工单位牢固树立安全生产红线意识;二是督促建设施工相关单位有效推进“一线三排”安全生产隐患排查治理机制，全面排查治理建设施工生产安全事故隐患。

(四)长岗镇党委和人民政府要组织党政领导和相关负责同志加强对《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的学习，进一步完善镇安全生产应急救援预案，加强本辖区内企业管理。

(五)各镇人民政府、江口街道办事处和县直各负有安全生产监督管理职责的部门要进一步加强安全生产执法力度，提高执法水平和效率，防范类似行为和类似事故再次发生。